主題一：在宅行醫路──送愛至偏鄉
文/何宜桑（羅東聖母醫院家庭醫學科主治醫師）
羅東聖母醫院秉持著靈醫會「聖母慈愛、誠心服務」的精神，於數十年前便已開始進入宜蘭縣的大同鄉與南澳鄉等偏遠的山地鄉行醫，其後又配合全民健保的IDS計畫（Integrated Delivery System，山地離島地區醫療給付效益提昇計畫），提供巡迴門診、專科門診、夜間駐診、復健站與精神醫療等項目。
近年來，亦因應政策演變和民眾需求而深入至偏鄉社區，陸續加入慢性病個案訪視、一般居家護理、安寧居家訪視、居家整合醫療，進而結合當地資源而參與了社區關懷據點的運作（如去年開幕的四季文化健康站），希望能夠給偏鄉民眾更多元化且適切的醫療服務。
本次演講旨在簡介聖母醫院這些年在社區，特別是山地偏鄉社區的行醫經驗，分享其中的甘苦談，也盼望各方先進不吝指教與回饋，以期完善偏鄉民眾的社區醫療和在宅醫療。
主題二：多元整合偏鄉照護之可能──南澳鄉在宅的公益服務
文/許文齡（羅東博愛醫院社區醫學部高專）
除了目前健保或是長照的在宅醫療照護模式以外，是否有另一種可以整合全團隊及多元產業資源的居家照護模式。
南澳鄉位於宜蘭縣最南端，是宜蘭縣土地面積最大但是人口最少的鄉鎮，屬於宜蘭縣的兩個原鄉之一，居民主要是泰雅族人。南澳鄉的醫療服務以健保IDS計畫為主，但因土地面積遼闊，居家醫療資源及多元職類的可近性與周全性較低。南澳鄉雖主要90％為原住民，但另外10％居住於偏鄉漢族居民的生活經濟條件反而比許多原住民差。
博愛醫院於民國107年開始招募院內員工志工組成南澳鄉的公益服務隊，提供每月一次的健康照護服務。服務照護模式包括社區據點式的健康促進及多元團隊的居家訪視照護。
因為是員工自發性的參與，所以不同於目前因給付的職類及費用侷限在某種服務或是需具備失能條件的居民，公益服務隊的每次出隊志工，包括醫師、護理師、營養師、藥師、復健治療師、社工師及行政人員等。志工亦不限於博愛醫院員工，也開放給外部單位的專業人員一同參與。
居家訪視的個案來源，在服務隊的初期以博愛醫院的出院個案為主，作為出院後的照護延續。另外也會由居民或是地方人士轉介需要居家照護的個案。除了醫療及長照服務外，對於居家環境需要改善或是整頓的個案，尋找並結合跨產業的資源一同協助。
在資源結合及應用上，依照在地居民需要，一同媒合參與的機構團體包括特力屋、蘇澳警察分局、日本空飛輪椅、弘道仁愛之家、台北榮總泌尿科團隊等。
此次的講述主要會從全團隊的偏鄉居家照護介紹開始，延伸到如何整合在宅及急性醫療照護體系的服務模式，及結合當地或是外部資源的應用，提供有別於目前政策體制下的在宅經驗分享。
主題三：在宅醫療是住院照顧的延續--隱球菌腦膜炎病患為例
文/石振昌（門諾醫院神經內科主任）
在宅醫療是台灣健保面對人口老化所提供的一種新型態服務。在合法且有經濟誘因下，醫療提供者可給予失能不便出門就醫的病人實質的幫助。花蓮地處東部，地廣人稀，在老人長期照顧上，和其他偏鄉有以下相同的問題：
1. 人口外移：隨著在地經濟發展不易，就業困難，青壯年人口外移大都市的比例相對高，且出走後就很難回來。
2. 社區老化：從人口結構來看，二戰後出生的人逐漸進入高齡（但原住民社區平均餘命約少10年）。
3. 就醫不便：花蓮地處狹長，各鄉鎮距離遠，到大型醫院就醫，交通及時間成本高，家人不一定有時間陪同，門診時常看到病人無法來就診，僅有不清楚病人狀況的家人來拿連續處方箋。
4. 照顧者缺乏：子女因工作因素在外地工作，假日有空才回家，主要照顧者不在身邊；外勞僅限經濟狀況好的家庭可以請得起。經濟不好的家庭，雙老、獨老是常態，且主要照顧者也可能是沒有照顧功能的身心障礙者。
【個案報告】
以下報告一位隱球菌腦膜炎的病人，以及我們試圖尋找的照顧模式為例。
林先生，61歲，於去年夏季出現急性意識混亂高燒，腦脊髓液檢查及血液培養皆顯示隱球菌感染（Cryptococcus neoformans）。雖經2個月使用抗黴菌藥物（Amphotericin liposome + Flucytocin）誘導治療（Induction and Consolidation therapy）後，仍出現腦中風、水腦、肢體無力、吞嚥困難、神經性排尿障礙等併發症。
照準則應當繼續為期1年之口服抗黴菌藥物Fluconazole，以避免復發。但使用約1個月後，病患發生B型肝炎急性發作，肝功能急速變差，因此抗黴菌治療中斷，僅以抗B型肝炎病毒藥物使用，待肝功能正常後，再給予口服抗黴菌藥物。
此時病患大部分時間嗜睡，僅能從事床邊復健，但因住院已3個月，藥費及部分負擔金額高昂，家屬希望能出院回家。若依循在宅醫療尚未實施之模式，此病患需「每週」返診追蹤肝功能及神經學變化，根據檢驗結果調整藥物。不僅臥床病患上下車移動困難，車程及門診等待的時間都相當長。
經出院準備服務及家屬討論後，居家醫療服務介入，我們於出院後一週到車程30分鐘的病患家中診視，並照原定計畫，每週抽血檢驗肝功能，身體及神經學評估。
病患回家後，主要照顧者僅剩太太，其他子女皆在外縣市成家工作，逢年節才回家。而病患太太也因自身腰椎神經壓迫，無法獨自移動病患，只好申請外籍看護協助照顧。
但經過數次訪視後，發現此外籍看護能力不足，需要重新教導翻身、移動、尿管照護等技巧。病患回家不到一週，即自拔鼻胃管；我們於訪視評估後，吸入性肺炎風險低，可試著於口少量進食，並重新給予營養評估及飲食衛教。
在歷次訪視當中，我們也觀察到患者附近環境為家禽養殖場，其工作環境也有許多野生鴿類現蹤。除了患者自身免疫力下降外，生活環境很有可能也是造成隱球菌感染的另一原因。
經過4週的追蹤後，病患肝功能逐漸正常，因此抗黴菌藥物重新從低劑量開始為期12個月的「維持治療」。每週訪視時，都再次和主要照顧者確認藥物使用的劑量，頻次以及副作用。
在抗黴菌藥物重新使用之前，病患並無明顯發燒情形，但使用1週後，急性高燒出現。病患再次入院，經檢查後，確診為尿路感染，並非抗黴菌藥物引發之發炎反應。
經抗生素治療1週後，病患出院並在泌尿科醫師評估後，移除留置尿管。病患自此之後雙管移除，開始在家中復健，繼續使用抗黴菌藥物及抗病毒藥物，並於2個月後轉介至復健科安排進階復健，在宅訪視頻率改為每月1次。
綜合許多個案，我們針對偏鄉在宅醫療以及長照有以下的觀察及問題：
花蓮居家護理服務社區現狀：
1. 照顧人力少。
2. 願意討論安寧個案少。
3. 超過80歲以上雙老照顧或僅跟外勞居住照顧比例增多。
4. 主要照顧者同樣也是身心障礙者增多（尤其是精神障礙）。
5. 多科別用藥問題個案多。
6. 家屬或個案有酗酒狀況增多（經濟及家庭問題複雜）。
花蓮社區長照服務現狀：
1. 符合長照2.0的長者當中，有80％符合身心障礙及失智，約5成個案因申辦流程複雜困難，未正式處理。
2. 雙老或僅跟外籍看護同住，無其他照顧者的獨老，個案與家屬兩方期待有落差。
3. 長照服務需求成長，但服務提供單位人力不穩定。
4. 偏鄉長輩多為獨居，主要決策者或照顧者分住兩地，造成聯繫不易。
5. 長照服務種類多，但給付也增高，對偏鄉長輩經濟還是偏貴，造成專業服務使用率低，服務使用上，偏鄉送餐及居家服務仍然是最主要的需求。
6. 「服務提供單位」因地理位置及人口密度問題，整體使用率低，不願意進駐，或退出市場。
7. 長照體系目前多種角色進入，造成個案對專員、個管、服務單位角色之混淆。
面對以上趨勢，在宅醫療除了醫師到府開藥以外，還有以下可再多行2哩路，幫助病人及家屬。
1. 風險評估：評估神經科病人常見病發症，如褥瘡、肺炎及尿道感染；如同在住院中一樣，協助照顧者翻身、拍痰技巧。
2. 藥物整合：訪視的病患中都要刻意看一下剩藥，以確定藥物順從性及照顧者是否真正明白醫囑，減少藥物浪費（曾發現有病患冰箱中仍有20多支已過期的胰島素尚未拆封）。對於病患目前使用的藥物，可再評估適用性，減少因多重藥物使用，造成的交互作用及副作用。
3. 管路照護：不管是外籍看護或主要照顧者，都需要重新學習，我們可以當場加強賦能指導。
4. 飲食衛教：在宅訪視，病人的不良飲食習慣全都顯露，可即時衛教 （例如，家訪時，桌上擺滿高糖飲料，血糖一測超過400mg/dl）；也可請營養師家訪，給予實際指導。
5. 輔具評估：氣墊床、電動床等。
6. 整合長照資源：轉介長照專業服務介入，邀請復健師指導照顧者在家復健；協助家屬申請喘息服務，輔具申請以及送餐服務。
7. 其他醫療需求評估並轉介其他專科：牙科、耳鼻喉科、皮膚科等。
8. 診斷證明：醫師及護理師可至病患家中評估，並協助開立身心障礙手冊。
9. 實習生見習：讓住院中協同照顧之PGY醫師、護理實習生至病患家中，了解出院後的醫療照顧。
10. 安寧：當病患疾病持續惡化，積極醫療無法改善時，可和家屬討論在家安寧的可能性。
在宅醫療的價值：
1. 建立信任關係：病患和家屬都很感謝醫護同仁到家中看診，減少他們的負擔，也對醫院充滿感激。
2. 增加醫師對於病患致病機轉理解：到病患居住環境旁邊訪視，才知道病患所暴露的疾病風險；看到病患真實的生活方式和飲食，才能給予更明確且實際的建議。
3. 追隨宣教士的腳步：早期門諾醫院宣教士開著醫療車到部落從事衛教、看診、拔牙，其實也都會到家中訪視，後輩雖然不見古早宣教士，但可透過在宅醫療一同追隨他們的腳步。
【結語】
對於進入亞急性期行動不便的出院病患，在宅醫療可延續照顧品質，整合長照及社區資源，協助病人及家屬共同找出在家中確實可行的照顧方式。