主題一：跨團隊合作下的居家復能
文／蘇信昌（台灣在宅醫療學會副秘書長、暐淩居家物理治療所所長）
許多患者在醫院時，受到醫護團隊完善的照護，但往往尚無法生活自理時，病情穩定的情況下，會被建議出院改做門診復健治療。
有些長輩可能原本住在無電梯公寓的三、四樓，出院後返家還需要靠他人背負上下樓梯，無法自行前往醫院進行復健，生活需要他人的照顧，身上也可能帶有管路或無法獨自上廁所，得包尿布生活。對患者本人、照顧者與家屬都是極大的壓力。
在宅醫療的目標是希望患者能夠安心在家生活，從預防老化、急性治療、急性後期照顧（post acute care）、長期照顧（long term care），甚至安寧醫療（palliative care）都能提供服務。
在宅醫療團隊的任一成員只要提出需求，就可以透過協同合作執行居家復能訓練（reablement training）。由居家治療師和在宅團隊的夥伴，訓練個案從翻身坐起、坐站平衡、跨步行走、穿脫衣褲、離床如廁等生活自理功能，甚至帶著患者外出購物、參與社區活動等，讓「被照顧者」逐漸生活自立，擺脫多數時間只能躺在床上的困境，透過一對一的復能活動，預防關節攣縮、肌肉萎縮無力與壓瘡的產生，減少併發症與增加功能，並搭配輔具的教導使用，讓「被照顧者」幫助自己，減少家屬的照顧負擔，同時居家環境動線評估，能排除在患者家中跌倒的風險。
本次的案例有三位長輩，都是「在宅團隊」走入民眾家中幫助失能長輩實例。不同於醫院形式的復健內容，從「家」的角度出發，找回長輩重要的生命價值，增加自我訓練的動機。
第一位是住在一樓的美女阿姨，因為壓迫性骨折讓她無法獨立起身，一年多來大小便都在床上解決，加上體重過重，連回診都非常困難。低收入戶的困境，還好有里長幫她申請聯合醫院居家醫療團隊，長照2.0的居家復能、居家服務，經過一年多的訓練，已經可以在協助下拿助行器在家行走。
第二位是高齡98的居家安寧長輩，由於生病的緣故，孝順的子女發現長輩雙腳水腫不良於行，由居家護理師和居家治療師一同合作，減輕了在臨終前的痛苦，甚至能夠用助行器在協助下站起到廁所。
第三位是營養師和職能治療師的跨團隊合作，讓臨終的長輩可以吃到他想吃的食物，滿意地笑著，讓長輩安心終老。
主題二：藥師在社區居家復能與人性化舒適照護的角色
文／李懿軒（台灣在宅醫療學會副秘書長、台灣年輕藥師協會理事長）
多重用藥在高齡者的照護一直以來都是需要關注的議題，而中華民國藥師公會全國聯合會以及其他相關團體、醫療院所、藥局近10年來也不斷發展藥事照護相關計畫，以期提升藥師在照護多重用藥、藥物治療管理上可以有所提升。
讓被照顧者回歸社區及居家，或說回歸被照顧者舒適的環境，是在宅醫療重要的核心精神。而如何讓藥事照護符合在宅醫療的期待，就是藥師需要與不同專業人員之間互相學習及溝通的重點。
審視有沒有可能因為藥物治療而造成社區或居家復能計劃出現問題，是參與在宅醫療藥師的重要工作之一。因此，了解失能、復能的定義，並且透過藥學專業評估相關可能，利用藥學專業知識、調劑專業、衛教技巧，達到個案賦能及人性化舒適照護的結果，可以讓藥師融入在宅醫療與長照的團隊中，並發展有效的專業照護模式。
演講大綱：
1.台灣發展藥事照護簡介。
2.台灣、日本之在宅藥學比較。
3.藥物治療與生活照顧之關聯性。
4.藥物治療與賦能、人性化舒適照護之關聯性。
5.如何透過藥學專業改善影響生活功能的藥物治療問題。
主題三：培育居照服員於末期照護服務能力訓練課程
文/劉萱（馬偕紀念醫院安寧病房進階護理師）
課程內容大綱涵蓋3部分，包含1.講述居照服員面臨末期族群時，所接受的挑戰與複雜性，與普同性失能長者有何異同。2.照護能力訓練中，所包含的核心素養與重要能力為何，如何落實在社區與長照機構的場域中。3.課程設計，於課程核心概念中，強調緩和安寧普世價值及照護目標，並針對照服員族群特性，如何利用課程設計達到實務能力的增進，並結合運用組織內資源進行激勵成效。各項課程內容簡述如下：
1.末期族群特性識別
課程中針對一般失能長者與末期族群及重疊兩項身分族群，進行生理與心理狀態不同特性之解釋，教導居照服員識別以進而於提供照護服務時，能提出個別性滿足並預防因照護而產生的傷害。
2.末期照護素養與能力提升
課程中將講述緩和安寧核心素養與能力，針對於社區與長照機構的場域中，服務員照護能力需設定目標為何，欲進行加強項目為何，以及行政體系中需如何調配以支援一線照服員，提供照護服務時，具有支持及保障。
3.課程設計
課程中講述課程設計核心概念，包含理解與認同緩和安寧價值與宗旨、尊重生命、認識死亡等，透過做中學，情境式學習，循環對話反思等策略，以實務操作及臨床線上情境結合以及增進學習策略設計，促使未來可設計相關課程運用於社區或機構中。